“为保障医保基金安全运行，切实维护人民群众切身利益，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（五）项之规定，现提出以下建议……”当雅安市监察委员会向市医疗保障局发出此份监察建议书时，一场持续升级的专项治理行动正式拉开帷幕。
“我为取得女儿抚养权，在与前妻离婚时承诺给她50万元补偿费……”专项治理行动开始后不久，石棉县医疗保障局出纳杨健便前往县纪委监委主动投案。据杨健交代，高额的离婚补偿费让他走上了借高利贷之路，后他又沉溺于网络游戏，不惜花大价钱购买各种游戏装备。因无力偿还债务，杨健就将“黑手”伸向了医保基金。“2017年12月至2019年3月，我从医保基金账户中先后40余次转账350万元到前妻以及自己的账户上……”在专项治理的自查阶段，杨健自知早晚会被查处，便选择了主动投案。
“这起案件，反映出医保基金对账制度不完善，印章管理制度不落实等问题。”石棉县纪委监委第四纪检监察室主任刘罡表示，雅安市内其他县（区）亦发生侵占、骗取医保基金案件。针对这些案件反映出来的问题和漏洞，市纪委监委进行了认真梳理和分析，倒查问题根源，督促市医保部门完善医保对账核查、票据管理和财务管理等制度，健全内控制度和风险防控机制。全覆盖检查定点医药机构1097家，追回被骗取的医保基金986.96万元，处以违约金748.8万元。
此外，对定点医疗机构经常发生的虚构库存骗取医保基金或是串换诊疗项目等各类专业性问题，市纪委监委另辟蹊径，从查库存入手，倒推诊疗行为是否真实。
雅安某肾病医院通过虚构库存300多万元，虚构诊疗行为骗保案；雅安某医院虚构库存30余万元掩盖儿科用药结余案；芦山县某村卫生室虚构清开灵等药品购销存骗保案……
市医疗保障局基金监管科科长程亮量介绍，上述问题的发现都依赖于以查库存为支点的反欺诈手段。在定点医疗机构建立药品耗材进、销、存制度，根据医生开具的检查项目和药品清单，核查医院药品耗材库存，数量对得上，说明情况属实，数量差异大，那就有问题。
专项治理产生了强大的震慑效果，截至目前，雅安全市共有225人向纪检监察机关和监管部门主动说清问题，上交资金313.62万元。打击医保基金欺诈骗保行为是一项长期复杂的系统工程，为此，市纪委监委会同市医疗保障局、市卫生健康委、市公安局等市级部门，提出“内防监守自盗，外反欺诈骗保，面控损失浪费”的思路。
市医疗保障局副局长李宗伟坦言，雅安曾出现部分民营医院开着宣传车走乡串户，以免费体检为由，诱导参保人员就医的情况。在市纪委监委及相关部门的参与指导下，雅安市医疗保障事务中心印发了《关于禁止定点医疗机构诱导基本医疗保险参保人员就医的通知》，明确界定诱导就医行为，并纳入协议管理，确保依法打击，切实铲除滋生欺诈骗保行为的“土壤”。
自2020年以来，全市纪检监察机关和市、县两级主管部门共追缴清退违纪违规资金1997.98万元，其中，追回医保基金1388.94万元，处以违约金591.82万元。（作者单位/雅安市纪委监委） （责编/周盼）
