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即时结算让异地就医更便捷

2019-10-24 11:22| 发布者: 喻灵 |来自: 四川党的建设杂志

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【专题报道·聚焦四川新一轮医改十周年 (下)】
今年是我省启动实施新一轮医药卫生体制改革十周年,全省医疗卫生事业取得长足进步。本栏围绕群众看病难、看病贵等问题,从异地就医即时结算、预防保健、公立医院改革、县域综合医改四个方面展现四川新一轮医药卫生体制改革取得的成果。

关键词:异地就医 即时结算 省级平台

即时结算让异地就医更便捷

2014年以来,四川省紧扣群众异地就医报销难题,坚持“参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算”的总体思路,秉承“信息多跑路、参保人少奔波”的理念,通过建立异地就医结算省级周转金制度、创新医保监管机制、推动实现省内外异地就医即时结算,有效解决了参保人员异地就医垫支压力大、费用报销难、报销周期长的问题,有效遏制了伪造医保报销凭证套取医保基金等行为。

四川省人民医院开通分级诊疗绿色通道
建立省级异地就医即时结算平台

针对基本医疗保险统筹层次低、管理分割、资源分散的现状,四川创新性提出了“一平台、两中心”的建设思路,即通过构建城乡医保统一的省级异地就医即时结算平台,建立城镇医保数据中心和新农合数据中心,实现城镇职工、城乡居民(含新农合)在同一信息平台上处理异地就医即时结算信息的功能。

在异地就医省级平台建设过程中,四川省紧扣群众异地就医报销难题,从医保工作实际出发,贯穿“便利群众”一条主线,科学做好异地就医工作顶层设计。

紧抓“建设、管理”两项重点,一手抓省级平台软硬件建设与业务拓展,一手抓异地就医经办管理制度建设,全省统一协同,分阶段、分步骤开展工作。通过在原有管理办法中新增门诊特殊疾病即时结算内容、贯彻实施异地就医备案管理、规范统一全省异地就医服务协议范本、依托大数据技术创新监管方式等多项举措,构建了四川省异地就医综合制度管理体系。

2015年以来,四川坚持“急用优先、分步推进”的原则,不断完善省级平台建设,强化结算和监管功能。2015年采用“点对点”的方式先后开通重庆、新疆、海南等省市跨省异地就医即时结算,将省级平台功能扩展到跨省业务;2016年起陆续在全省开展门诊特殊疾病异地即时结算工作;2016年作为全国首批参与“总理工程”的省份,启动基本医疗保险跨省异地就医直接结算,并于2017年1月27日正式接入国家异地就医结算平台。

而针对异地就医结算过程中参保地管不到、就医地无法管的“真空”地带,四川坚持结算平台建设与监管系统建设并重,平台建设紧跟信息化技术发展趋势,积极强化异地就医智能监控的功能。通过建设全省统一的异地就医智能监管审核系统,采用大数据等现代信息技术手段,实现异地就医“全面监管、精确监管、实时监管、廉洁监管”。

经过多年的建设完善,省级异地就医即时结算平台取得了显著成效,在全国范围内树立起异地就医平台建设的标杆,受益人群不断扩大,全省医保经办工作进一步规范。通过实行异地就医备案管理,对长期异地居住生活工作的人员,在参保地经办机构备案后,提供异地就医结算服务;对异地急诊抢救入院的,实行边治疗边备案;对因病需要转往异地就医、符合转诊转院规定的及时登记备案,有效满足了异地就医参保人员的需求。

同时,全省医保信息化水平大幅提升。省级平台的建设,促进了全省医疗保险信息化水平质的飞跃,为医保经办精细化管理提供了有力支撑,全省统一的异地就医智能监控审核系统为全省统一监管奠定了基础,也为全省医保移动智能服务提供了支持,积累了可复制推广的工作经验。

创新模式 破解结算难题

首先,为解决异地就医服务中医疗机构多头结算、资金往来复杂、医保经办机构管理成本高等难题,四川以规范全省异地就医资金管理、优化资金流动环节为重点,制定出台异地就医结算周转金制度:省、市两级建立异地就医资金专户,各市(州)通过预付为“省级账户”注入资金,“省级账户”根据市(州)垫支需要再预拨资金到“市级账户”。定点医院与异地参保人员即时结算的费用直接由“市级账户”资金支付,省医疗保险异地就医结算中心组织全省清算。周转金制度的建立,不仅破解了过去医疗机构垫支的异地医疗费用四处收账的难题,大大提升了医疗机构开展异地就医联网结算的积极性,保证了异地就医协议管理和就医地监管落地,大幅度提高了工作效率。

其次,针对全省各市(州)医保基础数据标准不统一,医保信息系统运营商多、接口标准不一致等问题,四川致力于确保异地就医数据高效交换、快速传输和费用结算准确,通过制定全省异地就医医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用材料、数据交换标准及接口规范等八项基础数据标准,既为全省异地就医结算的平稳运行提供了基本遵循,又为接入国家异地就医平台创造了条件,适应了医保数据省级集中的要求,为下一步实现医保省级统筹奠定了基础。

再次,按照“分布推进”原则,全面拓宽直接结算服务范围。自省级平台建立以来,四川不断提升异地就医服务的可及性,经过四年多的努力,全省异地就医直接结算业务已从当初单一的异地住院扩大到门诊特殊疾病、普通门诊和药店购药。截至2018年底,四川已办理异地就医备案109.02万人,开通省内异地住院、门诊特殊疾病、普通门诊直接结算医疗机构分别为1230家、251家、185家,开通购药药店2172家;省内异地就医累计结算达118.16万人次,结算医疗费用115.85亿元,其中医保基金支付69.64亿元; 开通跨省直接结算医疗机构756家,累计为其他省份参保人员办理结算6.23万人次,结算医疗费用10.67亿元,其中医保基金支付6.74亿元。

最后,针对以往异地就医备案环节过多、审批盖章难等问题,四川推进“互联网+医保”建设,将经办思路从审批型转向服务型,立足全省,统一规范异地就医备案管理工作,取消就医地提供的所有签字盖章程序,实现“办事流程精简、服务渠道畅通”的工作目标。并创新性建立“异地就医待遇双享受”机制,即参保人员备案后均可在就医地及参保地享受医保联网结算报销待遇。依托政务服务网,在全省上线运行“四川医保”手机APP,方便参保人员自助办理异地就医备案业务,真正做到备案“零距离”。(供稿单位/省卫健委) (责编/范吴瑕)