关键词：保支付 多元化 规范化
党的十八大以来，四川省紧紧围绕解决“看病难、看病贵”问题，按照“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”的基本原则，积极推动总额控制下多元复合式医保支付方式改革，重点推行按病种付费，完善按人头、按床日付费，探索开展按疾病诊断相关分组和按病种分值付费试点，初步建立了总额控制下的多元复合式医保支付体系。通过改革，我省医疗费用不合理增长的势头初步得到控制、医疗服务行为更加规范、参保人员权益得到有效保障。
建立多元化医保支付方式
首先，全面实施医保基金预算管理和总额控制。2012年，根据《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》 （人社部发〔2012〕70号）文件精神，我省开始在加强基金预算管理的基础上，积极开展基本医疗保险付费总额控制。2018年省级相关部门联合印发了《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》 （川财社〔2018〕27号），进一步强化基本医疗保险基金预算管理，控制医疗费用不合理增长。截至目前，总额控制已覆盖我省所有统筹地区，其中部分地区积极探索通过点值法实行区域住院费用总额控制。
各地按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，通过完善考核评价体系和动态调整机制、健全医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，提高总额控制指标的科学性、合理性。各地总额控制指标向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜；结合考核评价，实施总额预付制；开展探索对统筹地区内紧密型医共体总额控制等。
其次，全面推行按病种付费。我省从2011年就开始探索按病种收付费，2011年6月，省发改委、省卫生厅、省人社厅联合下发《关于开展按病种收付费方式改革试点工作的通知》 （川发改价格〔2011〕 664号），明确要求各地选择10个以上诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的病种探索开展了按病种收付费工作，部分地区还将一些门诊特殊疾病逐步纳入按病种付费范围。2017年，省发改委、人社厅和卫计委联合出台了《关于推进按病种收费改革的实施意见》 （川发改价格〔2017〕 344号），明确要求各地按病种付费数量不少于100种，且必须在2017年底前出台具体实施方案并组织实施。
再次，全面完善按人头、按床日付费。各地积极完善按人头付费工作，深入推进分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费；从糖尿病、高血压等慢性病入手，逐步将慢性病相关诊疗费用纳入按人头付费；将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者需向上级医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。同时，各地也加强对按床日付费病种的拓展，对精神病、安宁疗护、医疗康复等部分疾病，逐步开展按床日付费的方式，按照不同疾病发生、发展、转归的规律，治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别，制定差别化支付标准。
积极推进DRG付费试点工作。目前，攀枝花市成为国家DRG付费试点城市，自贡、广元、南充、眉山和省本级为DRG付费省级试点，成都市开展病种分值付费改革试点。同时，四川省着力建立推动试点工作的协调和长效机制，省医保局、省财政厅、省卫健委、省中医药管理局四部门建立了四川省疾病诊断相关分组付费试点工作联席会议制度。
形成规范化的诊疗服务
一系列的改革措施，极大遏制了医疗费用的不合理增长。2016年至2018年，我省城镇职工均次住院费用低于全国平均水平，基金支出得到有效控制，截至2018年，全省城镇职工统筹基金累计结余701.12亿元，城乡居民统筹基金累计结余365.68亿元。
支付方式改革规范了医疗机构的诊疗服务行为，使医疗机构发展理念从业务扩张逐步转变为主动管理，更加注重优化服务成本，提高资源利用率。特别是开展按病种付费以来，标准的临床路径和合理的费用结构相互作用，促使医院更加重视成本核算，减少和控制过度医疗，提高了卫生资源的利用效率，医疗服务者的诊疗行为更加透明合理。
同时，开展按单病种付费、按人头付费，同种疾病在不同级别医疗机构的定价不同的改革使患者的个人负担在不同等级医疗机构形成了较为明显的梯度，有利于引导患者到基层首诊，从而合理分流病人，推动分级诊疗的发展。（供稿单位/省卫健委、省医保局） （责编/范吴瑕）
（本栏供图/省卫健委）
链接：健康指标
2018年，我省总额付费覆盖的医院职工医保4455家，居民医保4425家，涉及的住院人次职工397.29万人次，居民925.04万人次。
2018年，全省住院按病种付费覆盖的医疗机构职工医保507家，居民医保666家，按病种结算人次职工医保1.42万人次，居民医保8.43万人次，涉及住院费用职工医保8690.31万元，居民医保44358.67万元。
今年5月，我省攀枝花市成为国家DRG付费试点城市。目前，攀枝花、眉山两市已正式实施DRG付费工作，其余试点地区工作已取得积极进展。
